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腹腔鏡子宮切除術中:警惕泌尿系統損傷

發布時間:2016-03-01  

摘要:腹腔鏡子宮切除術中泌尿道損傷是比較罕見的,但卻是婦科手術中最嚴重損傷之一。

腹腔鏡子宮切除術中泌尿道損傷是比較罕見的,但卻是婦科手術中最嚴重的損傷之一。研究發現,各種腹腔鏡子宮切除術中的損傷率相似。避免泌尿道損傷的最有效方式是熟悉泌尿系統解剖,注意周圍解剖結構。近期,美國猶他大學婦產科的Dassel等對此進行總結,并將文章發表在Clin Obstet Gynecol雜志上。

泌尿道解剖

解剖上,泌尿道位于生殖器官附近。膀胱與陰道、子宮頸之間僅通過一層薄薄的筋膜分開。子宮手術(包括子宮肌瘤剔除術和剖宮產)常可導致這些部位組織的致密粘連。

此外,計算機斷層掃描數據顯示,10.3% 的宮頸病變女性和 3.7%~12% 沒有明顯病理女性的輸尿管在宮頸 5 mm 范圍內,平均距離 2.3 厘米(范圍為 0.1~5.3 厘米)。輸尿管解剖結構的破壞可導致致密粘連性疾病、盆腔腫瘤、腹膜后纖維化或子宮內膜異位癥,使輸尿管成為婦科手術中特殊的危險器官。

泌尿道損傷

雖然輸尿管和膀胱損傷在婦科手術中是比較少見的(<1%),這些會進一步導致某些婦科并發癥。為此,婦科醫生進行了很多泌尿道損傷的病因研究。輸尿管損傷的常見危險因素是剖宮產史、腹部手術史、子宮內膜異位癥、腹腔粘連、闊韌帶肌瘤、低年資外科醫生。

泌尿道損傷總體發病率在過去的研究中各有不同。2014 進行的一項包含近 10 年病例的系統性回顧研究確定腹腔鏡子宮切除術在泌尿道損傷的發生率為 0.84%。其中膀胱損傷的發生率為 0.54%,輸尿管損傷的發生率為 0.40%。

過去,許多研究評估了子宮切除術與泌尿系損傷率之間的關系。與進腹和經陰道子宮切除術相比,腹腔鏡子宮切除術的泌尿道損傷率更高。2006 年 Cochrane 綜述顯示,經陰道或腹腔鏡子宮切除術中泌尿道損傷的整體發生率是相同的;然而,與進腹手術相比,腹腔鏡子宮切除術的損傷發生率更大。

腹腔鏡手術中泌尿道損傷率

然而,較大研究的數據駁斥了這些發現。隨后的研究認為,經陰道、腹腔鏡與進腹子宮切除術的泌尿系損傷并沒有明顯差異。早期和后來研究之間的差異歸因于外科醫生的經驗。確實這一假說得到了隨后數據的支持。早期泌尿系統損傷已被證明有較高的泌尿系統損傷率。事實上,人口研究顯示,與早期采用腹腔鏡子宮切除術相比,后來手術的損傷發生率顯著降低。同樣,在外科醫師經驗評價中,泌尿系統損傷發生率也隨外科醫生經驗的增加而降低。

腹腔鏡子宮切除術相關的泌尿系統損傷

腹腔鏡下和進腹手術中的泌尿系損傷往往是在相似的解剖位置;然而,損傷類型和位置的變化比經陰道手術大。這可能是由于更大的手術范圍造成的。

如患者的子宮較大、腹盆腔有粘連 ,子宮內膜異位癥深層浸潤,則患者在行子宮切除術時往往要選擇腹腔鏡或進腹手術而不是經陰道手術。此外,在腹腔鏡手術,雖然電刀等會對周圍組織產生熱損傷,但這些手術器械的使用已成為一種趨勢。這可能會導致泌尿系統延遲熱損傷風險的增加。大多數損傷(在所有模式的子宮切除術中)發生最接近手術視野宮頸連接處的輸尿管。同樣,大多數膀胱損傷往往發生在膀胱圓頂附近,并與盆腔手術史相關。

避免泌尿道損傷

當泌尿道解剖結構改變時,避免膀胱損傷最重要的是熟悉相關解剖知識。例如,膀胱和輸尿管手術史可改變膀胱邊界以及輸尿管進入膀胱的解剖位置。同樣,盆腔手術,最值得注意的是剖宮產,可導致粘連疾病、解剖邊界的扭曲,導致膀胱粘連于子宮下段或前腹壁。

避免膀胱損傷

如果膀胱解剖模糊,應采取適當的方案預防重大并發癥。對于之前的尿路手術情況,計算機斷層掃描或磁共振成像顯示有關解剖結構并獲得相關文件 (包括手術記錄等) 是非常有用的。如果有任何問題,術中咨詢熟悉泌尿系統手術的醫生是非常有價值的。

術中,膀胱界限可以使用導尿管充盈膀胱,劃定膀胱邊界。生理鹽水或無菌水是充盈膀胱的好媒體,然而,如果是為了排除損傷,亞甲藍、藍胭脂紅或無菌乳可以暴露膀胱上的小破口。

膀胱尿道鏡檢查是一種強大的膀胱損傷可視化的工具。充分充盈膀胱后,30 度或 70 度鏡可以幫助外科醫生查看全部的膀胱尿路上皮。在評估子宮切除術中損傷時,通常 30 度鏡范圍足夠,因為膀胱頂部是手術最常見的損傷部位。只有近尿道膀胱壁區域需要 70 度鏡。這些在中段尿道吊帶損傷手術中更為常見,在腹腔鏡子宮切除術中少見。

一旦確診膀胱缺損,重要的是注意近膀胱三角的缺陷。膀胱三角區通常需要更復雜的修復,可能需要通過輸尿管再植術重新定位輸尿管進入膀胱的位置。接近膀胱三角的區域可通過膀胱鏡或甚至通過腹腔鏡見到膀胱缺損。

如術者術中即識別膀胱損傷,就可以立即進行修補手術,減少后遺癥,但部分損傷在術后才被發現。幸運的是,大部分膀胱損傷(80.6%)是在術中發現的。膀胱損傷的癥狀是陰道殘端透明液體的漏出、血尿、肉眼血尿、腸梗阻以及腹部不適。一般,術中重大缺陷往往會立即出現這些結果或術后早期癥狀,而膀胱熱損傷可能會在幾周后出現延遲癥狀。

避免輸尿管損傷

與膀胱損傷相比,腹腔鏡子宮切除術中發生輸尿管損傷的風險因素類似。泌尿道手術史可明顯改變膀胱解剖并導致腹膜后纖維化,改變輸尿管的位置。類似的,深浸潤子宮內膜異位癥能引起明顯的輸尿管解剖偏差。此外,大的宮頸可擴大闊韌帶前、后葉之間的潛在間隙,給外科醫生一種錯誤的感覺,即輸尿管在其實際位置的外側。與膀胱損傷(80.3%)相比,輸尿管損傷(14%)可能很少在手術中被注意到。

在復雜的腹腔鏡手術中,有很多方法用來確定輸尿管的位置,保護輸尿管。其基本準則是當術者知道輸尿管的位置和走形時,它就脫離危險了。確定輸尿管的位置和走形可能是困難的,然而外科醫生可以使用一些方法使輸尿管走形可視化。

可視化輸尿管是確定輸尿管解剖位置的一種最簡單和侵害性最小的方法。輸尿管最常在骨盆上口骨盆漏斗韌帶處被看到。術者經常在這個位置見到輸尿管的蠕化。但是,在腹膜后脂肪增加的肥胖女性以及腹膜后纖維化或腹腔疤痕女性的盆腔中,輸尿管很難可視化。最近,研究人員利用免疫熒光,使輸尿管在腹膜后發出熒光,便于識別。

另一種確定輸尿管走形的方法是輸尿管支架置入術。在這種方法中,支架或導管自膀胱鏡插入輸尿管,到達腎盂。這方法使輸尿管有一種觸覺反饋,并為術者提供輸尿管位置的視覺線索。可進一步幫助輸尿管可視化,照明支架也可被置入其中。當這些被激活時,燈光支架內的閃光和輸尿管走形容易被看見。

當這些方法失敗或不可用時,進入腹膜后間隙并暴露輸尿管(即輸尿管松解術)是必要的。術者可通過輸尿管的蠕動確認輸尿管走形。

避免尿瘺損傷

各種泌尿道損傷后可以形成瘺。有文獻報道,最常見的是膀胱陰道瘺,其次是輸尿管陰道瘺。另外,宮頸陰道、膀胱腹膜、輸尿管直腸、輸尿管乙狀結腸都曾有過類似的報道。

腹腔鏡子宮切除術后最常見類型的尿瘺是膀胱陰道瘺。這種并發癥的風險因素之一是無意中的膀胱損傷。炎癥以及膀胱區域無法清楚識別陰道殘端是造成膀胱陰道瘺的主要原因。

為了避免陰道瘺的發展,術者必須注意確保陰道殘端縫在合適的位置。同樣,為了避免腸管和周圍組織銜接處的瘺,術者必須仔細從陰道殘端充分分離腸管。兩個損傷器官之間放置一個障礙是另一種避免瘺道形成的方法。

通常,瘺是熱損傷的后遺癥,經常不能被及時發現。因此,了解所有解剖結構的重要位置,特別是粘性的器官、輸尿管和血管的位置,是非常重要的。當發現患者膀胱存在熱損傷時,應為患者留置尿管并縫合損傷區域。當懷疑輸尿管存在熱損傷時,應咨詢泌尿科醫生,并置入輸尿管支架。

加強高危意識

總之,輸尿管和膀胱都接近婦科手術區域。為了防止這些器官的損傷,婦科醫生必須意識到泌尿系統在手術過程中處于高危狀態,并詳盡了解泌尿系統解剖,盡量避免泌尿系統損傷。

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